Die apparative Diagnostik bei CRPS


Röntgenaufnahmen
In der konventionellen Röntgenaufnahme zeigen sich nur bei circa 50% der Patienten nach 4– 8 Wochen charakteristische generalisierte kleinfleckige osteoporotische gelenknahe Veränderungen vor allem im Bereich der Epi- und Metaphysen. Die Aufnahmen sollten nur im Seitenvergleich durchgeführt werden, um die Sensitivität zu erhöhen (Gradl et al. 2003). Indiziert sind Verlaufsaufnahmen aber nur, um andere posttraumatische Veränderungen zu bewerten, nicht zur Leitlinien der DGN 2008 Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS) Seite 6 von 22 Verlaufskontrolle des CRPS.
Zu diagnostischen Zwecken im Anfangsstadium ist eine Röntgenuntersuchung allerdings ungeeignet, da hier noch keine Veränderungen sichtbar werden.


Magnetresonanztomographie (MRT)
Das MRT (Magnetresonanztomografie) liefert Befunde die dem Röntgen ähnlich sehen, zusätzlich lassen sich Weichteilveränderungen (Ödeme) der Muskeln, Bindegewebe erkennen.
In kernspintomographischen Untersuchungen gelingt zusätzlich die Darstellung des Ödems tieferer Strukturen (Muskeln, Bindegewebe) und periartikulärer Anteile. Nach Gadoliniumgabe kommt es zu einer diskreten Signalanhebung, was für eine gestörte Gefäßpermeabilität spricht. Diese ist geringer ausgeprägt als z. B. bei einer Arthritis. Die Kernspintomographie wird oft aus differenzialdiagnostischen Gründen durchgeführt, ist wegen ihrer sehr geringen Spezifität für die Diagnose eines CRPS aber nicht geeignet (Graif et al. 1998).


Das 3-Phasen-Knochenszintigramm mit Technetium-99 m-Diphosphonat hat im den ersten 6– 9 Monaten eine Sensitivität von ca. 50%, aber auch in späteren Stadien noch eine hohe Spezifität (Schurmann et al. 2007). Beweisend sind die bandenförmigen, gelenknahen Anreicherungen als Zeichen eines gesteigerten Knochenstoffwechsels (Kozin et al. 1981b) in den späten Aufnahmen (Mineralisationsphase), wobei nur Areale bewertet werden dürfen, die nicht unfallabhängig bereits eine Mehranreichung aufweisen. Auch bei einem negativen Ergebnis aber ansonsten eindeutiger Symptomen unter Anwendung der Budapest-Kriterien, sollte die Diagnose CRPS nicht verworfen werden.


In einer Skelettszintigraphie kann der Knochenstoffwechsel zweidimensional dargestellt und Veränderungen im Knochenstoffwechsel topographisch zugeordnet werden.
Die Dreiphasen-Skelettszintigrafie (besonders die späte Absorptionsphase) weist eine schlechte Sensitivität (31–50%) bei guter Spezifität (80–100%) auf. Die Sensitivität nimmt im Verlauf der Krankheit ab.
Deshalb kann die Szintigrafie nur in den ersten 5 Monaten nach dem Auftreten der Symptomatik empfohlen werden. Im Vergleich zu Röntgenaufnahmen ist die Szintigrafie sensitiver. Andere radiologische Untersuchungsmethoden (MRT oder SPECT) haben sich im klinischen Alltag nicht bewährt.
Bei CRPS-Patienten kann der Knochenstoffwechsel um die Gelenke der betroffenen Gliedmaße erhöht sein. Das ist aber kein Diagnosekriterium bei CRPS weil eben nur rund 50% der Erkrankten diese Entkalkungen haben.


Die wiederholte Messung der Hauttemperatur im Seitenvergleich mit Hautthermometern oder Infrarotthermographie während verschiedener Phasen der Thermoregulation ist ebenfalls geeignet, die Diagnose CRPS zu unterstützen. Wiederholt gemessene Temperaturunterschiede von größer als 1– 2 °C unterstützen die Diagnosestellung (Wasner et al. 2002).


Die quantitativ-sensorische Testung (QST) dient der genaueren Charakterisierung der Schmerzsymptome bei CRPS, aber nicht der eigentlichen Diagnosestellung (Rolke et al. 2006). Die Quantitative Sensorische Testung (QST) ist ein neu entwickeltes Diagnoseverfahren mit dem sich neuropathische Schmerzen besser diagnostizieren lassen.
Grundlage für eine QST ist die bei Patienten mit neuropathischem Schmerz charakteristisch veränderte Sensibilität. Diabetes mellitus, Gürtelrose, Alkoholismus oder eine Chemotherapie können die Ursache für Nervenschmerzen sein. Die QST versucht, den genauen Grund der Schmerzen durch insgesamt 13 Tests zu definieren. Die Tests werden zu einer Testbatterie zusammengefügt. Zunächst wird mittels einer Thermode die Warm-Kalt-Schwelle getestet, danach im Wechsel die Warm-Kalt-Alteration und hiernach der Hitze- und Kälteschmerz. Anschließend werden mittels von Frey Haaren (0,5 bis 512mN) die epikritische Sensibilität ausgetestet. Hieran gliedert sich die Untersuchung mittels PinPricks, stumpfe Nadeln, die durch ihr Gewicht/Kraft 8-512 mN auf ein bestimmtes Hautareal einen spitzen Schmerz erzeugen. Danach kommt die Allodynie zum Einsatz, hier werden spitze Reize (PinPricks) und Berührungen mit Q-Tip, Pinsel und Wattebausch kombiniert. Hierbei muss der Patient dem Reiz eine Schmerzhaftigkeit von 0-100 vergeben. Anschließend kommt nun der Wind-Up-Test, dabei wird zunächst ein Einzelreiz von 0-100 bewertet und danach die Summe von 10 Einzelreizen im 60Hz-Rhythmus hintereinander. Die Reizung erfolgt mittels PinPricks. Danach gliedert sich die Druckmessung an, hierzu wird ein Druckmesser auf die jeweilige Körperpartie aufgesetzt und gedrückt, bis der Patient es unangenehm findet. Zum Abschluss kommt nun noch die übliche Pallästhesie (Vibrationsmessung mittels Stimmgabel)

 


Ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht nicht.

 

Quellen:

Stand 2012 wird im Moment überarbeitet

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-116l_S1_Schmerzsyndrome_CRPS_2012-09-abgelaufen.pdf